Infos zur Stationären Rehabilitation

Es gibt nicht sehr viele Fachkliniken für Lymphologie in Deutschland. Die meisten Fachkliniken sind private Krankenanstalten. Gemäß einem Versorgungsvertrag mit den gesetzlichen Krankenkassen nach § 111 SozialGesetzBuch V (SGB V) können die Kliniken Patienten zu stationären Rehabilitationsmaßnahmen (Reha) aufnehmen. Der Rehaantrag muss bei der Krankenkasse bzw. beim Rentenversicherungs träger gestellt werden. Krankenhauseinweisungen können nur als Einzelfallentscheidung der einzelnen Krankenkasse im Akutfall ausnahmsweise durchgeführt werden.

Für die privaten Krankenversicherungen sind die Kliniken gemischte Krankenanstalten. Jeder Privatkrankenversicherte kann mit einer Einweisung des Hausarztes, die vorher von der Krankenkasse genehmigt wurde, zu einem Akutkrankenhausaufenthalt aufgenommen werden. Natürlich können auch Privatversicherte eine stationäre Rehabilitation (Kur) in der Klinik durchführen lassen.

Antragstellung

1. Ausfüllen des Formblattes Muster 60a (7.2004) ("Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativer Angeboten") das Sie bei Ihrer Krankenkasse erhalten.
2. Nach Abgabe des Antrages erhält der Patient dann die Formulare zur Erstellung eines Gutachtens zur stationären Rehabilitation entweder über den Rentenversicherungsträger oder über die zuständige Krankenkasse.
3. Bei der Ausfüllung dieses Antrages ist insbesondere die Anamnese, die Inspektion und Palpation ebenso wie die bisher durchgeführten Therapiemaßnahmen zu dokumentieren. Ihr Facharzt oder Hausarzt verordnet und beantragt eine Rehabilitationsmaßnahme zur Behandlung einer Krankheit, mit genauer Begründung der medizinischen Notwendigkeit, z.B.

• insbesondere auch um einer drohenden Behinderung vorzubeugen,
• eine Behinderung zu beseitigen, eine Behinderung zu bessern oder
• eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
• Krankheitsbeschwerden zu lindern (Schmerzen)
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern

MDK: (Medizinischer Dienst der Krankenkassen)

Bewilligungskriterien des MDK - Bausteine des ärztlichen Gutachtens. Der Antrag für eine stationäre Rehamaßnahme wird vom medizinischen Dienst (MDK) auf seine medizinische Notwendigkeit geprüft.

1. Rehabilitationsbedarf

Rehabilitationsbedarf ist dann gegeben, wenn bei Vorliegen einer oder mehrerer Fähigkeitsstörungen (Mindestvoraussetzung) über kurative Maßnahmen hinaus die Methoden und Verfahren der rehabilitativen Medizin eingesetzt werden müssen, um diese Fähigkeitsstörungen beseitigen oder zumindest verringern zu können.

2. Rehabilitationsfähigkeit / Rehabilitationspotential & Prognose

Die Begriffe stehen in engem Zusammenhang. Der Begriff der Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf Einflußfaktoren bezüglich der somatischen und psychischen Verfassung des Rehabilitanden außerhalb der definierten Fähigkeitsstörungen, sowie auf dessen Eignung und Bereitschaft (Motivierung) für eine bestimmte Rehabilitationsmaßnahme.

3. Rehabilitationsziel

Der Begriff bezeichnet eine medizinisch begründete Zielvorgabe für den betreffenden Rehabilitanden im Zusammenhang mit der vorgesehenen Rehabilitationsmaßnahme. Das Rehabilitationsziel muß auf der Basis möglichst überprüfbarer Aussagen zur Vermeidung, Beseitigung diagnostizierter Fähigkeitsstörungen und/oder Beeinträchtigungen formuliert werden.

4. Die 4- Jahres - Frist

Medizinische Leistungen zur Rehabilitation werden in der Regel nicht vor Ablauf von 4 Jahren nach Durchführung entsprechender Leistungen erbracht. Dies ist jedoch nur die Regel und gilt nicht, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind. Wann vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sein können, ist in der Tabelle beispielhaft dargelegt.

5. Grundsatz „Ambulant vor Stationär"

Es sollte begründet werden, weshalb eine stationäre Rehamaßnahme indiziert ist. Stationäre Maßnahmen werden nach dem Gesetz nur genehmigt, wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichen, nicht den gewünschten Erfolg brachten, oder aus anderen Gründen, z.B. vor Ort nicht verfügbar oder familiäre Belastungen, nicht möglich sind.

Ablehnung:

Das medizinisch Notwendige muß die Krankenkasse immer bezahlen, wenn es wirtschaftlich zweckmäßig und nicht ausdrücklich vom Gesetzgeber verboten ist. Von Kasse zu Kasse kann es aber durchaus unterschiedliche Ansichten darüber geben, was medizinisch notwendig ist. Genehmigt die Krankenkasse Ihren Antrag nicht, so steht Ihnen ein schriftlicher Bescheid zu. Dies ist wichtig, denn nur gegen einen schriftlichen Bescheid kann Widerspruch eingelegt werden. Innerhalb eines Monats müssen Sie den Widerspruch bei der Krankenkasse einreichen. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie Ihrer Kasse schreiben, „Gegen Ihren Bescheid vom ... lege ich Widerspruch ein, Begründung folgt." Ist diese Frist im Ablehnungsbescheid nicht genannt, ("Rechtsbehelfsbelehrung"), hat der Patient sogar bis zu einem Jahr Zeit.

Tipp: Oftmals hilft schon ein klärendes Gespräch mit Ihrer Krankenkasse. Fragen Sie und/oder Ihr Arzt nach Argumenten, die Sie vielleicht in Ihrem Antrag vergessen haben zu erwähnen. In der Regel sind die Kassenmitarbeiter bemüht zu helfen. Bei der Begründung ist Ihnen Ihr Arzt behilflich. Es kann z.B. darauf hingewiesen werden, wenn Sie nur nach Aktenlage abgelehnt wurden, dass eine persönliche Untersuchung durch den MDK-Arzt sinnvoll erscheint. Ebenso kann angeführt werden, dass Ihr behandelnder Arzt Ihre Erkrankung und Krankheitsentwicklung besser beurteilen kann, da er Sie bereits über lange Zeit behandelt. Auf jeden Fall sollte nochmals die dringende medizinische Notwendigkeit formuliert werden, und der Antrag, wie auf den bisherigen Seiten beschrieben, gründlich abgefaßt sein.

Widerspruch:

Lassen Sie sich die Ablehnung in jedem Fall schriftlich begründen, damit dann bei nicht ausreichenden Argumenten erfolgreich Widerspruch eingelegt werden kann oder, wenn unbedingt nötig, auch der Klageweg beschritten wird. Ein Anwaltsuchdienst (Tel.: 0180/ 5 25 45 55) benennt Ihnen telefonisch einen im Sozialrecht kundigen Juristen in Ihrer Nähe, den Sie ggf. unter Inanspruchnahme Ihrer Rechtschutzversicherung mit der Wahrnehmung Ihrer Interessen beauftragen können. Grundsätzlich sind gegen Ablehnung von Anträgen Widerspruchsmöglichkeiten gegeben.

Wenn die Kasse bestimmte Leistungen ablehnt, können Versicherte Wider­spruch einlegen. Das geht formlos per Post inner­halb von vier Wochen nach Eingang des Ablehnungs­bescheids der Kasse. Klärt die Kasse Versicherte nicht schriftlich über das Wider­spruchs­recht auf (so genannte Rechts­behelfs­belehrung), haben sie sogar ein Jahr lang Zeit zu wider­sprechen. Möglich ist auch ein mündlicher Wider­spruch in einer Filiale der Krankenkasse. Wichtig: Versicherte sollten ihren Einspruch begründen und genau schildern, warum die erwünschte Leistung für sie wichtig ist. Dabei können sich Versicherte helfen lassen – von Sozial- und Wohl­fahrts­verbänden, aber auch ihrem Arzt oder Pflege­dienst. Einige Rechts­schutz­versicherer zahlen auch für einen Anwalt, der beim Wider­spruch hilft. Ob das der Fall ist, steht in der Police.

Klage:

Innerhalb eines Monats nach Erhalt des schriftlichen Widerspruchsbescheids muß die Klage beim Gericht eingegangen sein. Eine Formvorschrift für die Klage gibt es nicht, dennoch sollte zumindest drinstehen: Was wird von der Kasse gefordert? Wie wird es begründet? Damit Sie wissen, was Sie erwartet, hier einige Informationen: Bei Verfahren vor Sozialgerichten fallen keine Gerichtsgebühren an. Außerdem muß der Staat in der Regel die Kosten für Sachverständige und Zeugen tragen („Amtsermittlungsgrundsatz"). Der Verlierer des Verfahrens hat aber die Anwaltskosten zu zahlen. Für das Anwaltshonorar hat das Gesetz Rahmengebühren festgelegt. Meist berechnen Anwälte den Mittelwert:

1. Instanz (Sozialgericht) 50 - 600 €
2. Instanz (Landessozialgericht) 60-780 €
3. Instanz (Bundessozialgericht) 90-1300 €.

In der ersten und zweiten Instanz besteht kein Anwaltszwang. Der Versicherte kann sich selbst vertreten, was aber in der Regel wenig sinnvoll ist. Von der privaten Rechtsschutzversicherung sind Streitigkeiten vor Sozialgerichten abgedeckt - nicht jedoch Anwaltskosten, die der Anwalt für die Arbeit im Widerspruchsverfahren berechnet. Außerdem bieten zum Beispiel auch Gewerkschaften Rechtsschutz bei Sozialstreitigkeiten.

Tip: Sofern keine Deckungszusage über eine Rechtschutzversicherung existiert, kann auch von der Möglichkeit der Prozesskostenhilfe Gebrauch gemacht werden, wenn die materielle Situation dies zuläßt.

Tips und Hinweise

1. Lymphödem, Lipödem - eine chronische Erkrankung und warum bei dieser Indikation eine ambulante Behandlung meist nicht ausreicht
2. Reha zur Vermeidung einer Krankenhausbehandlung
3. Reha vor Rente
4. Beratungspflicht der Sozialleistungsträger
5. Freie Wahl der Behandlungsstätte (§ 76 SGB V, § 13 SGB VI, § 33 SGB I).

Zunehmend gibt es Bestrebungen einzelner Krankenkassen, die Patienten einer bestimmten Behandlungsstätte zuzuweisen. Eine derartige Zuweisung der Behandlungsstätte durch die Krankenkasse widerspricht jedoch der freien Arztwahl und findet keine rechtliche Grundlage.Der Patient bestimmt im Rahmen des Gesetzes, wo er behandelt werden möchte (siehe auch § 76 SGB V). Nach § 33 SGB I soll den Wünschen des Berechtigten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind.

"Was soll ich mitnehmen in eine Reha ?". Tipps von Patienten Földi Klinik

• Schuhe - Turnschuhe für Walking / wandern (bei Beinbandagen 2-3 Nummern größer/Vielleicht die vom Mann, Bruder, Vater....)
• Sandalen oder Birkenstock mit verstellbaren Riemchen (bei Beinbandagen 2-3 Nummern größer)
• Stoppersocken für den Hallensport (gibt es auch im Haus zu kaufen)
• 3 - 5 Paar Jogginghosen (bei Beinbandagen weit), muss man öfter man wechseln wegen Schwitzen viele T-Shirts für den Sport (bei Armbadagen weite Ärmel oder Tops)
• 5 - 6 T-Shirts für gut (bei Armbandagen weite Ärmel oder Tops)
• 2 - 3 Hosen für gut (bei Beinbandagen weit)
• Socken, Unterwäsche, Nachtwäsche
• Jacke / Pocho / Strickjacke / Regenüberwurf
• Schirmmütze (Walking geht ein gutes Stück durch offenes Gelände)
• 2 Bade- oder Duschtücher
• 4 - 8 Handtücher (braucht fürs Zimmer und auch beim Sport)
• mehrere 50 Cent Münzen (für Waschmaschine und Trockner)
• eventuell Waschmitteltabs
• Wäschesack oder ähnliches zum Transport der Wäsche zur Waschmaschine und zurück
• Kulturbeutel
• Fön
• ausreichend Medikamente (alle, die man einnehmen muss und zusätzlich vielleicht was gegen Mückenstiche, Sonnenbrand, Allergieen, eine Wund-und Heilsalbe und Pflaster)
• bisherige Strumpfversorgung
• falls vorhanden Pulsmesser und Walking-Stöcke (kann man auch ausleihen)
• ein bisschen Taschengeld (Banken mit ec-Automat vor Ort)
• Lesematerial/Laptop (in jedem Zimmer gibt es ein abschließbares Fach)
• eine große Tasche für Binden und Schaumstoffteile
• Weitere wichtige Infos finden Sie im Archiv des Ödem-Forum
• Fachkliniken | Weitere Hinweise zur Reha im Ödem-Forum